……………….……………. ……………….., …………
Imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data
– rodzica kandydata
……………………………………
……………………………………
Adres do korespondencji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. ……………………….
w ………………………….
Dyrektor
Zespołu Szkolno-Przedszkolnego
w ………………………….
Zgłoszenie przyjęcia dziecka do pierwszej klasy
szkoły podstawowej (dotyczy uczniów zamieszkałych w obwodzie szkoły)
Na podstawie art. 20 e i art. 20 u ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) zgłaszam swoje dziecko w celu przyjęcia do szkoły podstawowej.
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
| 1. | Imię i nazwisko kandydata |
|
||
| 2. | Data urodzenia kandydata |
|
||
| 3. | PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość |
|||
| 4. | Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów kandydata
|
Matki |
|
|
| Ojca |
|
|||
| 5. |
Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata
|
Kod pocztowy |
|
|
| Miejscowość |
|
|||
| Ulica |
|
|||
| Numer domu /mieszkania |
|
|||
| 6. |
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów kandydata – o ile je posiadają
|
Matki | Telefon do kontaktu |
|
| Adres poczty elektronicznej |
|
|||
| Ojca | Telefon do kontaktu |
|
||
| Adres poczty elektronicznej |
|
|||
Zapewnienie dziecku odpowiednich warunków
W celu zapewnienia dziecku, podczas pobytu w przedszkolu, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję poniżej, uznane przez siebie za istotne, dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka: ……..……………………………………………………………
…………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenia wnioskodawcy
- 1.Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane weoraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
- 2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym i realizacją obowiązku szkolnego zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Załączniki:
- 1.Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej *
- 2.Oświadczenie dot. lekcji religii / etyki *
- 3.Wniosek o objęcie dziecka dodatkową nauką języka mniejszości narodowej – niemieckiej *
__________________________
* podkreślić składany(e) załącznik(i)
……………………………………………..
czytelny podpis rodzica
Załącznik do zgłoszenia dziecka do szkoły podstawowej
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W ROKU SZKOLNYM 20…../20…..
Nazwisko i imię dziecka ……………………….…………………………… klasa ………………
Data i miejsce urodzenia dziecka …………………………………………………………………
Nazwisko/nazwiska i imiona rodziców (prawnych opiekunów) …………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Adres …………………………………………………………………………………………………
Numery telefonów ………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dziecko będzie przebywało w świetlicy szkolnej przed lekcjami* ……………,
po lekcjach do godziny ……………….
Po zajęciach ** dziecko
- a)będzie odbierane……………………………………………………………………….
imię i nazwisko osoby upoważnionej
- b)proszę, aby dziecko wracało do domu samo o godz. ……………. Jednocześnie oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność samodzielny powrót dziecka do domu.
PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z TREŚCIĄ REGULAMINU ŚWIETLICY SZKOLNEJ
- 1.Świetlica szkolna przeznaczona jest dla dzieci, których oboje rodzice/opiekunowie pracują i nie mają możliwości zapewnienia dziecku opieki oraz dla uczniów dojeżdżajądo godziny odjazdu autobusu po zajęciach lekcyjnych.
- 2.Jeśliświetlicy są jeszcze miejsca, mogą być do niej zapisane dzieci, których jedno z rodziców/opiekunów nie pracuje.
- 3.O przyjęciu dziecka do świetlicy decyduje dyrektor szkoły.
- 4.Uczeń przebywający pod opieką nauczyciela w świetlicy jest zobowiązany do przestrzegania regulaminu.
…………………………………… ………………………………………….
miejscowość, data czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
* Należy wpisać TAK lub NIE. Przed lekcjami świetlica zapewnia opiekę dzieciom dojeżdżającym do szkoły.
** Proszę wybrać jedną z możliwości a) lub b) i odpowiednio uzupełnić.
Załącznik do zgłoszenia dziecka do szkoły podstawowej
………………………………………. ………..…………, ……………
Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna kandydata miejscowość, data
……………………………………………
Adres do korespondencji
……………………………………………
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. ……………………………….
w …………………………………
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA
W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA DZIECKA
NA LEKCJE RELIGII / ETYKII
Ja ………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)
zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155 z późn. zm.), niniejszym:
wyrażam wolę, aby mój syn/moja córka
……………………………………..……………………………..………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
ur. ………………………………., zam. …………………………………………………………..
uczeń/uczennica* klasy ……….. uczestniczył/uczestniczyła* w lekcjach religii / etyki*,
w trakcie nauki w Szkole Podstawowej w ………………………..
…………………………………………….
(czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
* właściwe podkreślić
Załącznik do zgłoszenia dziecka do szkoły podstawowej
………………………………………. ..………………, …………
Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna kandydata miejscowość, data
……………………………………………
Adres do korespondencji
……………………………………………
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. ……………………………….
w …………………………………
Wniosek
Ja ……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 listopada 2007 r. w sprawie warunków i sposobu wykonywania przez przedszkola, szkoły i placówki publiczne zadań umożliwiających podtrzymywanie poczucia tożsamości narodowej, etnicznej i językowej uczniównależących do mniejszości narodowych i etnicznych oraz społeczności posługującej się językiem regionalnym” (Dz. U. Nr 214 poz.1579 z późn. zm.)
uprzejmie proszę o objęcie mojego syna/mojej córki …………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
ur. ………………………………, zam. ……………………………………………………………..
dodatkową nauką języka mniejszości narodowej – niemieckiej
………………………………………………………………
(Czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
